Psoriasis
Cet item traite du psoriasis uniquement sous l'angle de la rhumatologie.
La prévalence du rhumatisme psoriasique est de 0,2 à 0,4 %.L'atteinte articulaire est hétérogène et évolue par poussées. On peut distinguer cinq grands tableaux cliniques, qui sont en fait souvent intriqués ou se succèdent au cours de la vie du patient.
Elle est à présent exceptionnelle mais gravissime car à l'origine d'une destruction des articulations digitales, notamment d'une ostéolyse des phalanges, créant une rétraction du doigt ou de l'orteil, avec un aspect dit en « lorgnette ».
D'autres tableaux sont également décrits. Onycho-pachydermo-périostite Fig. 6-1 :Onycho-pachydermo-périostite psoriasique de l'hallux.
Orteil de Bauer
Il associe une atteinte unguéale de l'orteil et une arthrite de l'articulation interphalangienne distale. La distribution des signes cutanés est très variable d'un patient à l'autre 
:
) ; on parle dans ce cas de « rhumatisme psoriasique sans psoriasis ».L'aspect habituel est le psoriasis en plaques, ou « psoriasis commun », souvent évident (coudes, genoux, sacrum) (fig. 6.2), mais il faut savoir rechercher des lésions psoriasiques plus discrètes autour de l'ombilic, au pli interfessier, sur le cuir chevelu et le conduit auditif externe.
Fig. 6-2 :Psoriasis des genoux (A) et des coudes (B).
Fig. 6-3 :Aspect caractéristique d'atteinte unguéale du psoriasis avec aspect d'indentation en « dé à coudre », avec discret aspect d'onycholyse.
En revanche, le type de psoriasis (vulgaire, en goutte, pustuleux…) ou la sévérité de celui-ci ne semblent pas conférer de risque accru de rhumatisme psoriasique.
Comme pour les autres spondyloarthrites, des manifestations extra-articulaires sont possibles : uvéite, entérocolopathies inflammatoires, etc.
Très souvent, les patients ayant un rhumatisme psoriasique ont des comorbidités :
Ces maladies doivent être systématiquement recherchées et traitées le cas échéant 
.
Il n'y a pas d'élément spécifique :
On retrouve fréquemment chez ces patients des éléments du syndrome métabolique : dyslipidémie et hyperuricémie.
Fig. 6-4 :Bien qu'appartenant aux spondyloarthrites, le rhumatisme psoriasique possède des caractéristiques radiologiques qui lui sont propres et qui orientent souvent le diagnostic (fig. 6.4).Aspect caractéristique d'une atteinte psoriasique.
Association de lésions érosives, d'appositions périostées et d'hyperostose touchant électivement la dernière phalange (souvent associée à une atteinte unguéale constituant ainsi l'onycho-pachydermo-périostite psoriasique).
(érosion marginale, ostéolyse) ;(hyperostose, appositions périostées, périostite, enthésophytes souvent exubérants, surtout au rachis, ankylose).La présence de reconstructions permet de différencier l'atteinte psoriasique de l'atteinte rhumatoïde. Fig. 6-5 : Les images érosives progressent en général de la périphérie vers le centre ; elles peuvent aboutir à l'image classique en « pointe de crayon » (pencil-in-cup) (amincissement des têtes métacarpiennes ou métatarsiennes avec cupule de la base de la phalange) ou à une ostéolyse complète (acro-ostéolyse des houppes phalangiennes, arthrite mutilante) (fig. 6.5 et 6.6).Radiographie des doigts de la main droite de face. Arthrite à tendance destructrice des articulations interphalangiennes proximales et distales.
Fig. 6-6 :Radiographie des orteils de face. Arthrite de l'articulation interphalangienne de l'hallux et résorption des houppes phalangiennes 1 et 2.
L'atteinte axiale est similaire à celle observée au cours de la spondyloarthrite axiale : sacro-iliite bilatérale le plus souvent, syndesmophytes.
Les aspects radiographiques de l'atteinte des doigts et des orteils sont très variés, associant :
Fig. 6-7 :Radiographies de face de l'avant-pied droit (A) et gauche (B). Arthrite ankylosante des articulations interphalangiennes proximales.
Les affections mycosiques, les dyshidroses, la dermite séborrhéique et l'eczéma prêtent parfois à confusion et nécessitent l'avis d'un dermatologue.
Il s'agit de la polyarthrite rhumatoïde (cf. chapitre 17) et des autres spondyloarthropathies (cf. chapitre 18) mais également de l'arthrose (cf. chapitre 8).La distinction entre un rhumatisme psoriasique affectant uniquement les mains et une arthrose digitale érosive floride touchant les articulations interphalangiennes distales et/ou proximales est souvent très difficile. Elle repose sur le caractère plus érosif et reconstructeur du rhumatisme psoriasique et la mise en évidence d'érosions généralement centrales au cours de l'arthrose, donnant un aspect en « aile de mouette » aux phalanges.
Le psoriasis étant un facteur de risque de goutte (cf. chapitre 19), il convient bien sûr d'évoquer ce diagnostic chez un patient ayant du psoriasis et se présentant avec une arthrite aiguë des membres inférieurs.
La stratégie thérapeutique partage quelques points communs avec la polyarthrite rhumatoïde (PR) (cf. chapitre 17) mais de nombreuses biothérapies du rhumatisme psoriasique ne sont pas efficaces dans la PR : c'est le cas des inhibiteurs de l'IL-17 ou de la voie IL-12/IL-23 ou IL-23. Le traitement du rhumatisme psoriasique a fait l'objet de recommandations européennes en 2020.
Une étroite collaboration entre dermatologue et rhumatologue est souhaitable, compte tenu de l'intrication de ces deux maladies et des biothérapies communes. Les traitements symptomatiques et locaux suffisent parfois à contrôler les formes limitées et peu sévères de rhumatisme psoriasique. Le plus souvent un traitement de fond doit être instauré. En effet, un bon contrôle du rhumatisme psoriasique s'associe à un meilleur pronostic.
Ils diffèrent peu de ceux des autres rhumatismes inflammatoires chroniques :
Les traitements locaux sont recommandés dans les formes localisées : infiltrations de dérivés cortisoniques ou chirurgie réparatrice. Ces gestes locaux nécessitent la préparation de la peau en cas de dermatose localisée.
La physiothérapie, l'ergothérapie, la podologie, la kinésithérapie et la prise en charge psychologique font, comme dans la polyarthrite rhumatoïde, partie intégrante d'une prise en charge adaptée et multidisciplinaire.
Il existe deux classes majeures de traitement de fond du rhumatisme psoriasique : les traitements de fond dits « synthétiques » (sDMARD pour synthetic Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs) et les traitements de fond « biologiques » (bDMARD). Les traitements synthétiques se répartissent en traitements « conventionnels » (csDMARD) et « ciblés » (tsDMARD).
Le choix de telle ou telle molécule est guidé par le phénotype du patient :
Aucun de ces traitements n'a démontré d'efficacité structurale, c'est-à-dire de capacité à ralentir la progression des lésions radiologiques.
L'aprémilast est un inhibiteur de l'isoforme 4 de la phosphodiestérase. Il se donne per os et est efficace sur les arthrites périphériques et sur le psoriasis, mais sans doute à un niveau moindre que les biothérapies ci-dessous. Il n'a pas démontré d'efficacité structurale.Selon les dernières recommandations européennes, la première ligne de traitement de fond doit être le méthotrexate, notamment lorsqu'il existe une atteinte cutanée. Les biothérapies et traitement de fond synthétiques ciblés ne doivent être envisagés qu'en cas d'échec d'un traitement de fond synthétique conventionnel.
En pratique, les anti-TNF sont les traitements privilégiés de première ligne après échec à un traitement de fond conventionnel, pour des raisons médico-économiques (biosimilaires moins chers) et du fait de la grande expérience acquise avec leur utilisation. Le choix des autres biothérapies se fera selon la sévérité de l'atteinte cutanée, la présence ou non d'une MICI et/ou d'une atteinte axiale.Les modalités de suivi du rhumatisme psoriasique sont globalement identiques à celles de la polyarthrite rhumatoïde. En l'absence d'un suivi rapproché et d'un traitement régulièrement adapté, les atteintes, souvent additives dans le temps, tout particulièrement aux mains et aux pieds, peuvent aboutir à un handicap fonctionnel important.
Légende :
Dans le respect de la Réforme du deuxième cycle des études médicales (R2C), les connaissances rassemblées sur ce site sont hiérarchisées en rang A, rang B et rang C à l'aide de balises et d'un code couleur :
Connaissances fondamentales que tout étudiant doit connaître en fin de deuxième cycle.
Connaissances essentielles à la pratique mais relevant d'un savoir plus spécialisé que tout interne d'une spécialité doit connaître au premier jour de son DES.
Connaissances spécifiques à un DES donné (troisième cycle).
