Radiculalgie et syndrome canalaire
Une lomboradiculalgie est une douleur partant de la région lombaire ou lombofessière et irradiant au membre inférieur (voire aux deux) selon une topographie métamérique, en rapport avec une atteinte du nerf crural (racines L3 ou L4) ou du nerf sciatique (racines L5 ou S1) (tableau 4.1).
Tableau 4.1 : Topographie des lomboradiculalgies.
| Territoire sensitif | Réflexe ostéotendineux | Déficit moteur | Mouvement | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Racine | L2 | – Face médiale de cuisse | Psoas | Flexion hanche | |
| L3 | – Face antérieure de cuisse – Genou | Patellaire (rotulien) | Psoas | Flexion hanche | |
| Quadriceps | Extension genou | ||||
| L4 | – Face antérolatérale de cuisse – Face antérieure du genou – Bord antérieur jambe | Quadriceps | Extension genou | ||
| Tibial antérieur | Dorsiflexion pied | ||||
| L5 | – Face postérolatérale de cuisse – Face postérolatérale de jambe – Bracelet cheville, dos pied, 1er orteil | | Long extenseur de l'hallux, long extenseur des orteils | Dorsiflexion orteils | |
| Tibial antérieur | Dorsiflexion pied | ||||
| Fibulaires | Éversion pied | ||||
| Moyen glutéal | Abduction hanche | ||||
| S1 | – Face postérieure de cuisse et jambe – Talon – Plante, bord latéral du pied, 5e orteil | Calcanéen (achilléen) | Triceps sural | Flexion plantaire pied | |
| Ischiojambiers | Flexion genou | ||||
Les lombosciatiques sont les plus fréquentes des lomboradiculalgies. Elles sont à l'origine d'une douleur de la face postérieure ou latérale du membre inférieur. L'origine discale (hernie discale) est la plus fréquente chez les sujets jeunes (20–40 ans), tandis que l'origine arthrosique est plus fréquente chez la personne âgée.
Une hernie discale peut entraîner une compression radiculaire ou, plus souvent, une inflammation de la racine sans compression.
Les deux questions essentielles sont :
?Interrogatoire
Comme dans toute douleur, la douleur sera quantifiée sur une échelle visuelle analogique ou numérique, en séparant le cas échéant la douleur radiculaire de la douleur lombaire.
Ainsi, l'interrogatoire oriente vers une lombosciatique commune ou une lombosciatique symptomatique :
Examen physique
L'examen physique recherche les éléments suivants :Tableau 4.2 : Cotation de la force musculaire.
| 5 | Mouvement contre résistance, force normale |
|---|---|
| 4 | Mouvement contre résistance, force diminuée |
| 3 | Mouvement contre la pesanteur, pas de mouvement contre résistance |
| 2 | Contraction et mouvement après annulation de la pesanteur |
| 1 | Contraction palpable sans mouvement |
| 0 | Absence de contraction |
Les éléments d'orientation pour identifier le mécanisme pathogénique à l'origine d'une lombosciatique commune.| Pathologie discale | Atteinte articulaire postérieure | Rétrécissement canalaire |
|---|---|---|
| – Sujet jeune – Mouvement déclenchant – Horaire mécanique – Douleur maximale en position assise – Impulsivité à la toux – Attitude antalgique – Signe de la sonnette – Signe de Lasègue – Trajet monoradiculaire | – Sujet plus âgé – Horaire mécanique – Douleur maximale en station debout statique – Reproduction en extension/rotation du rachis | – Sujet plus âgé – Horaire mécanique – Douleur maximale à la marche – Périmètre de marche limité par la radiculalgie – Reproduction en extension/rotation du rachis |
Apprécier la gravité
Les signes de gravité (nécessitant une prise en charge chirurgicale en urgence) sont :Examens complémentaires
avant d'initier un traitement médicamenteux.Les radiographies standards ne sont pas obligatoires. Elles sont cependant utiles pour détecter des troubles de la statique rachidienne infraclinique (scoliose, cypho-scoliose, spondylolisthésis) ou une anomalie transitionnelle, importante pour l'interprétation des imageries en coupe.
Il est fréquent de trouver sur les examens d'imagerie des anomalies anatomiques sans correspondance clinique : un débord discal voire une hernie sans conflit à un autre étage, de l'arthrose interapophysaire postérieure, un angiome… Ces anomalies et leur absence de concordance avec la clinique doivent être expliquées au patient afin qu'il ou elle comprenne pourquoi elles ne sont pas intégrées ou ciblées par la prise en charge proposée.
Quand les demander ?
Pour une lombosciatique commune non compliquée, les examens d'imagerie en coupe (TDM, IRM) sont inutiles sauf si une infiltration ou un traitement chirurgical est envisagé.Lequel (lesquels) demander ?
L'IRM est plus informative, permettant la visualisation de toutes les structures (os, disques, racines) ; elle est de plus en plus souvent privilégiée lorsqu'elle est accessible.Qu'en attendre ?
TDM : recherche de concordance avec la clinique, précise le type de la hernie (médiane, paramédiane, foraminale et extraforaminale et sous- ou extraligamentaire, migrée ou exclue) (fig. 4.1 à 4.3).Fig. 4-1 :Scanner. Hernie discale L4-L5 foraminale gauche.
Fig. 4-2 :Aspect scanographique du disque intervertébral L4-L5 et des structures adjacentes.
Fig. 4-3 :Aspects scanographique et anatomique des principales formes de hernies discales.
Fig. 4-4 :Aspects IRM d'une hernie discale.
Hernie discale paramédiane droite avec atteinte congestive de l'articulaire postérieure gauche
Traitement
La prise en charge englobe les éléments suivants.Contexte de la prise en charge
En dehors des lombosciatiques graves, la prise en charge peut se faire en ambulatoire.Traitement symptomatique
Il comprend les traitements antalgiques oraux : antalgiques de palier I ou II, AINS, voire décontracturants musculaires pendant quelques jours. Le repos au lit n'est pas un traitement de la lombosciatique commune. Cependant, l'adaptation des activités en fonction de la douleur est nécessaire, et des mesures physiques peuvent y être associées telles que l'apposition de chaleur ou la prescription d'une ceinture lombaire.Traitement étiologique
En cas d'échec du traitement symptomatique, des infiltrations épidurales (injection de dérivés cortisoniques dans l'espace épidural) peuvent être proposées. Plusieurs voies d'injection sont possibles (interépineuses, interlamaires, hiatus sacrococcygien), réalisables sans ou avec contrôle scopique ou échographique.Traitement kinésithérapeutique
La kinésithérapie à visée antalgique peut être utile, mais la kinésithérapie « active » n'est pas utile. Elle ne sera proposée qu'après régression de la douleur radiculaire. Son intérêt est majeur dans la prévention des récidives de lomboradiculalgies. Elle comprend :Une application comme Activ'Dos peut également être utilisée pour guider le patient dans sa rééducation.
Prise en charge des aspects socioprofessionnels
Des adaptations du poste de travail peuvent être nécessaires pour faciliter la reprise lorsqu'un arrêt de travail a été prescrit. Cela peut être facilité par les services de santé au travail qui peuvent accompagner le retour d'un salarié à son poste de travail.Moins fréquente que la lombosciatique, la lombocruralgie affecte une des racines du nerf crural.
Topographie de la douleur (tableau 4.1)
La douleur est souvent d'installation brutale, intense, avec des dysesthésies (brûlures, broiement) ; une recrudescence nocturne peut être observée même dans les formes communes de lombocruralgie.
Le signe de Léri remplace le signe de Lasègue : sur le patient en décubitus ventral, la douleur à la face antérieure de la cuisse est reproduite lors de la flexion du genou à 90° et de l'extension de la cuisse sur le bassin (vidéo 4.2.
L'abolition (ou la diminution) du réflexe patellaire ne distingue pas une atteinte L4 ou L3. L'hypoesthésie superficielle à la face antérieure de la cuisse, un déficit du quadriceps sont fréquents. L'amyotrophie est fréquente, rapide. Le psoas (L3), le tibial antérieur (L4) peuvent être touchés.
Diagnostic différentiel
Toute douleur de la face antérieure de la cuisse n'est pas une cruralgie. Les affections à éliminer sont :Examens complémentaires
La prescription d'imagerie est la même que pour les lombosciatiques. En cas de suspicion de lombocruralgie symptomatique, des étiologies spécifiques doivent être recherchées à la recherche d'une compression extra-rachidienne du nerf crural.Examen clinique
Ce diagnostic est évoqué sur les éléments suivants :;Examens complémentaires
Les radiographies du rachis lombaire ne montrent que des signes indirects : une réduction de la distance interlamaire, une brièveté des pédicules, une visualisation plus nette des interlignes articulaires postérieurs par sagitalisation de ces articulations (les interlignes, normalement orientés à 45°, tournent du fait du développement d'ostéophytes), un spondylolisthésis (qui peut se majorer ou se réduire sur des clichés en flexion et en extension).Traitement
Le traitement médical est identique à celui de la lombosciatique commune. Une rééducation active avec kinésithérapie de délordose est indiquée.Ce sont les douleurs qui ne sont pas dues à une pathologie discale ou arthrosique mais qui sont la manifestation d'affections plus sévères ou nécessitant une prise en charge thérapeutique spécifique.
L'interrogatoire est le plus important, l'examen clinique étant souvent pauvre. Les caractéristiques cliniques (tableau 4.4) et les antécédents orientent le diagnostic.
Tableau 4.4 : Éléments cliniques orientant vers une radiculalgie symptomatique.Pathologie suspectée Anamnèse Examen physique Examens complémentaires Métastase, lymphome – Âge > 50 ans
– Antécédent de cancer ostéophile (poumon, rein, sein, prostate, thyroïde)
– Altération de l'état général
– Lomboradiculalgie à début progressif, sans facteur déclenchant, s'aggravant, de rythme mixte ou inflammatoire– Déficit moteur ou sensitif
– Possible syndrome de la queue de cheval
– Prostate indurée
– Tumeur du sein
– Adénopathies– IRM du rachis
– Recherche du primitif selon l'étiologie suspectée
– Biopsie de la lésionSpondylodiscite infectieuse – Antécédents de geste sur le rachis (infiltration, chirurgie)
– Facteurs d'immunodépression (diabète, immunosuppresseur)
– Infection évolutive (dentaire, endocardite)
– Horaire inflammatoire des douleurs– Signes généraux (fièvre, frisson)
– Plaie ou abcès cutané
– Raideur rachidienne majeure
– Souffle cardiaque récent
– Déficit moteur ou sensitif
– Possible syndrome de la queue de cheval– Radiographie du rachis F + P (normales au début, permettent d'évaluer l'évolution de l'atteinte osseuse)
– IRM du rachis
– Recherche de syndrome inflammatoire biologique
– Étiologie de l'infection (hémocultures, ECBU)
– Biopsie discovertébraleTumeur intrarachidienne (neurinome, schwannome) – Horaire inflammatoire des douleurs
– Douleurs nocturnes cédant à la mise en orthostatisme (syndrome du lion en cage)– Raideur multidirectionnelle
– Signes neurologiques lésionnels ou sous-lésionnels– IRM du rachis
– Selon l'étiologie suspectée : biopsie ou exérèse d'embléeMéningoradiculites infectieuses (herpès, zona, VIH, Lyme) – Absence de facteur traumatique déclenchant, pas de syndrome rachidien
– Contexte infectieux, morsure de tique
– Syndrome méningé– Irradiation pluriradiculaire, déficit moteur ou sensitif étendu à d'autres territoires
– Lésions cutanées– Sérologies microbiologiques et/ou PCR virale
– Ponction lombaireSpondyloarthrite – Homme < 40 ans
– Antécédent familial de spondyloarthrite
– Antécédent personnel de fessalgies à bascule, talagies, uvéite, psoriasis, diarrhée
– Douleur de sciatique tronquée : fesse, irraditation postérieure s'arrêtant au genou
– Horaire inflammatoire des douleurs
– Sensibilité aux AINS– Douleur sacro-iliaque
– Psoriasis cutané– IRM du rachis et des sacro-iliaques
– HLA-B27
La névralgie cervicobrachiale est une douleur partant du cou et irradiant dans le membre supérieur selon un trajet radiculaire. Elle traduit la souffrance d'une racine nerveuse cervicale (5e, 6e, 7e, 8e cervicales ou 1re thoracique).
Comme pour les lombalgies et les lomboradiculalgies, on distingue les névralgies cervicobrachiales communes et les névralgies cervicobrachiales secondaires (inflammatoires, infectieuses, tumorales).
Parmi les névralgies cervicobrachiales communes ;
Tableau 4.5 : Diagnostic topographique d'une atteinte radiculaire du membre supérieur.
| Réflexe ostéo-tendineux | Déficit moteur | Territoire sensitif | ||
|---|---|---|---|---|
| Racine | C5 | Bicipital | Abduction du bras, rotateurs de l'épaule | Moignon de l'épaule, face latérale du bras |
| C6 | Styloradial | Flexion du coude (brachioradial), supination, flexion du pouce | Face latérale du membre supérieur jusqu'au pouce | |
| C7 | Tricipital | Extension du coude, poignet, doigts, pronation | Face postérieure du membre supérieur jusqu'aux 2e et 3e doigts | |
| C8/T1 | Ulnopronateur | Flexion et écartement des doigts | Face médiale du membre supérieur jusqu'aux 4e et 5e doigts | |
Ce sont les caractéristiques de la douleur, l'examen neurologique des membres supérieurs, l'examen du thorax, du cou, des creux sus-claviculaires et axillaires, des membres inférieurs.
Au moindre doute, il faut vérifier l'absence de signes d'inflammation biologique.
Les radiographies (face, profil, trois quarts) analysent les foramens (fig. 4.5).
Fig. 4-5 :Radiographies du rachis cervical de profil (A) et de trois quarts gauche (B). Uncodiscarthrose C4-C5 et C5-C6 rétrécissant les foramens.
Comme pour les radiculalgies d'origine lombaire, une étiologie infectieuse, neurologique, tumorale ou une méningoradiculite peuvent être révélées par une douleur radiculaire (tableau 4.4). Certaines étiologies sont spécifiques aux radiculalgies cervicales :
une pathologie de la coiffe des rotateurs (trajet douloureux évoquant une névralgie C5), dont les douleurs sont favorisées par les mouvements en élévation de l'épaule et reproduits par les manœuvres spécifiques de coiffe ;En dehors des névralgies cervicobrachiales graves, la prise en charge peut se faire en ambulatoire.
En cas d'échec du traitement symptomatique, les infiltrations de dérivés cortisoniques sont rarement pratiquées en raison des risques de complications neurologiques. Le seul produit ayant l'AMM pour les infiltrations rachidiennes (acétate de prednisolone) ne peut être réalisé au niveau cervical.
En cas de névralgie cervicobrachiale résistante à un traitement bien conduit et avec une bonne concordance radioclinique, le traitement est donc chirurgical.
La kinésithérapie peut être utile d'emblée. Elle comprend :
Des adaptations du poste de travail peuvent être nécessaires pour faciliter la reprise lorsqu'un arrêt de travail a été prescrit.
Les syndromes canalaires correspondent aux manifestations neurologiques liées à l'irritation d'un nerf lorsqu'il traverse un défilé ostéo-ligamento-musculaire.
C'est la compression du nerf médian lors de sa traversée du canal carpien. Ce nerf mixte assure la sensibilité de la face palmaire des trois premiers doigts et de la moitié radiale de l'annulaire, de la face dorsale des deuxième et troisième phalanges de l'index, du majeur et de la moitié radiale de l'annulaire, la motricité des muscles de l'éminence thénar (court abducteur, faisceau superficiel du court fléchisseur et opposant du pouce) et des deux lombricaux latéraux (fig. 4.6).
Fig. 4-6 :Coupe du canal carpien.
Il est important d'insister sur le fait que le diagnostic de syndrome du canal carpien est avant tout clinique.
La forme sensitive, d'installation progressive, la plus fréquente, se caractérise par :
La forme neurologique déficitaire est la forme évoluée :
En cas de doute, une échographie peut être réalisée pour rechercher une augmentation de la surface du nerf médian.
L'EMG est le plus souvent normal dans les formes débutantes, mais peut confirmer l'atteinte du nerf médian au poignet (réduction de la vitesse de conduction sensitive et allongement des latences distales) et le respect des autres troncs nerveux dans les formes prolongées. Il a un intérêt médicolégal en préopératoire.
La radiographie du poignet (face, profil, incidence du défilé carpien) peut parfois mettre en évidence une anomalie osseuse expliquant la compression.Dans les diagnostics différentiels, il faut éliminer : le syndrome du canal de Guyon (nerf ulnaire), une atteinte du médian au coude, une radiculalgie C6, une atteinte plexique (défilé thoracobrachial).
Il est idiopathique dans plus de 50 % des cas.
Dans les autres cas, l'étiologie peut être :
Le traitement médical, indiqué dans les formes sensitives pures, associe :
Le traitement chirurgical — en cas d'échec du traitement médical ou d'emblée dans les formes déficitaires ou avec amyotrophie et les formes compressives — consiste en une neurolyse du nerf médian après section du ligament annulaire antérieur du carpe.
Le traitement prophylactique (attelle de fonction, aménagement de poste) est indiqué en cas d'activité professionnelle favorisante (mouvements répétés du poignet, utilisation d'appareils vibrants).
Le nerf ulnaire passe en arrière du coude dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne puis s'engage dans l'avant-bras sous une arcade fibreuse, siège de la compression potentielle du nerf. L'origine est parfois post-traumatique, mais le plus souvent la compression est idiopathique. Des facteurs favorisants doivent être recherchés (appuis prolongés sur les coudes, mouvements spécifiques lors du travail).
Des douleurs avec une composante neuropathiques dans le territoire du nerf ulnaire sont retrouvées habituellement. Il faut rechercher une atteinte motrice (muscles intrinsèques de la main).
L'examen clinique cherche à reproduire la douleur de l'avant-bras et de la main à la percussion du nerf ulnaire (équivalent de signe de Tinel) même si ce signe est inconstant.
Une confirmation du diagnostic peut être réalisée avec un électromyogramme. Des radiographies du coude sont réalisées pour rechercher une origine osseuse à la compression du nerf. Une échographie dynamique permet également de visualiser le conflit et les anomalies morphologiques du nerf ulnaire.
La prise en charge de première intention est médicale : éviction des postures favorisantes et adaptation du poste de travail, antalgiques, attelle. Des infiltrations sont parfois proposées, même si les preuves d'efficacité manquent. En cas d'échec du traitement médical, un traitement chirurgical doit être discuté.
Le col de la fibula est une zone de compression fréquente du nerf fibulaire. L'origine est le plus souvent posturale (appui prolongé, position à genoux, hospitalisation prolongée avec position inadaptée). Une origine externe (lésion à proximité, kyste) doit être recherchée, ainsi qu'un antécédent traumatique de la fibula.
L'examen clinique retrouve une hypoesthésie sur le territoire sensitif d'aval (principalement du dos du pied) associée à des douleurs neuropathiques ; elle peut se compliquer d'une atteinte motrice (déficit des muscles de la loge antérolatérale de la jambe, avec un steppage) à la marche. Un signe de Tinel au col de la fibula peut être retrouvé.
La prise en charge est celle de la posture ou de l'appui prolongé à modifier. En cas de lésion compressive externe, une chirurgie doit se discuter.
Il correspond à la compression du nerf ulnaire au poignet (à distinguer d'une compression dans la gouttière rétro-olécrânienne au coude).
Beaucoup plus rare que le syndrome du canal carpien, il est le plus souvent idiopathique et peut se manifester par des paresthésies et douleurs du cinquième doigt, reproduites à la percussion du pisiforme, des signes déficitaires à l'éminence hypothénar, des anomalies du nerf ulnaire à l'EMG.
Le traitement repose sur la réalisation d'infiltrations de corticoïdes et sur la libération chirurgicale en cas d'échec ou de signes déficitaires.
Le syndrome du défilé thoracobrachial correspond à la compression du plexus brachial dans un passage étroit formé par le défilé interscalénique et l'espace costopectoral. La compression peut être nerveuse pure ou être associée à une compression artérielle. Une côte cervicale ou une apophyse transverse cervicale longue peuvent être retrouvées.Compression de la branche postérieure du nerf radial sous l'arcade du supinateur, se traduisant par une « épicondylalgie latérale ».Radiculalgie C8-T1 dans un syndrome de la traversée thoracobrachiale.Légende :
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