Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente

Item 200 UE VIII

 

1 - Diagnostiquer un épanchement articulaire

1.1 - Définition

Un épanchement articulaire est une accumulation pathologique de liquide synovial dans la cavité articulaire. Il est toujours la traduction d'une souffrance intra-articulaire qui peut être d'origines diverses. Physiologiquement, dans une articulation, il existe un faible film de liquide synovial qui, dans la plupart des cas, n'est pas visible, même avec des examens complémentaires sensibles (échographie ou IRM).

1.2 - Diagnostic

Le diagnostic d'un épanchement articulaire est clinique :

• l'inspection met en évidence une tuméfaction globale de l'articulation avec diminution ou disparition des reliefs anatomiques ;
• c'est la palpation qui permet de confirmer cliniquement l'épanchement (choc patellaire au niveau d'un genou, par exemple).

En cas de doute quant à l'existence d'un épanchement ou pour les articulations profondes (hanche, par exemple), l'échographie est l'examen de choix pour confirmer ou infirmer cet épanchement. Elle peut également permettre de guider la ponction pour les articulations difficiles à ponctionner ou d'épanchement de faible volume.
La constatation clinique d'un épanchement conduira systématiquement à la réalisation d'une ponction articulaire .

2 - Interrogatoire et examen physique

2.1 - Interrogatoire

L'interrogatoire est un temps essentiel et permet déjà de s'orienter de manière assez précise sur la cause de l'épanchement articulaire.

2.1.1 - Antécédents personnels et familiaux

Il faut s'enquérir des antécédents généraux (psoriasis, maladie inflammatoire chronique intestinale, uvéite) et d'ordre rhumatologique (goutte, maladies auto-immunes, PR, spondyloarthrite…), des traitements en cours.

2.1.2 - Nombre d'articulations touchées

On reverra qu'il s'agit d'un élément essentiel dans le raisonnement. On distinguera :

• les monoarthrites : 1 articulation atteinte ;
• les oligoarthrites : 2 ou 3 articulations ;
• les polyarthrites : ≥ 4 articulations.

2.1.3 - Ancienneté et évolution

L'évolution peut être aiguë (< 3 mois) ou chronique (> 3 mois).
Le caractère aigu fera suspecter une cause infectieuse ou microcristalline, tandis que son caractère chronique orientera vers un rhumatisme inflammatoire et, plus rarement, une infection à germes à croissance lente (tuberculose, maladie de Lyme).

2.1.4 - Contexte de survenue

Il faut rechercher des événements survenus juste avant ou accompagnant les symptômes articulaires :

• facteur déclenchant mécanique/traumatique ;
• infection récente ;
• écarts alimentaires, introduction d'un nouveau traitement.

2.1.5 - Topographie

On précisera la/les articulation(s) touchée(s) et leur localisation :

• atteinte distale/proximale/axiale ;
• atteinte symétrique/asymétrique ;
• atteinte des grosses/petites articulations.

Par exemple : une monoarthrite de l'articulation métatarsophalangienne fera évoquer une goutte ; une oligoarthrite asymétrique des membres inférieurs sera plus fréquente dans les spondyloarthrites périphériques ; une atteinte distale et symétrique fera évoquer une polyarthrite rhumatoïde.

2.1.6 - Horaire de la douleur

 

• La douleur mécanique est :
  – aggravée par ou au décours de l'effort ;
  – calmée par le repos ;
  – >maximale en fin journée, sans réveils nocturnes sauf au changement de position ;
  – associée à un dérouillage matinal < 30 minutes.
• La douleur inflammatoire est :
  – améliorée par l'effort ;
  – non calmée par le repos ;
  – aggravée en deuxième partie de nuit avec réveils nocturnes ;
  – associée à un dérouillage matinal > 30 minutes.

 

La sensibilité aux AINS et aux corticoïdes ne permet de pas différencier une douleur mécanique d'une douleur inflammatoire .

2.1.7 - Signes associés

• Fièvre, frissons, altération de l'état général.
• Éruption cutanée…

Au terme de cet interrogatoire, il sera possible de classer les symptômes en fonction de ces différentes caractéristiques : par exemple, « monoarthrite aiguë de l'articulation métatarsophalangienne déclenchée par un traumatisme chez un patient aux antécédents de goutte ». Cette synthèse permet d'orienter les premières hypothèses diagnostiques.

2.2 - Examen physique

2.2.1 - Examen articulaire

Étape également essentielle du diagnostic, il est bilatéral et comparatif et s'attache à rechercher :

• un épanchement articulaire, dont la recherche est plus ou moins aisée selon l'articulation affectée (fig. 21.1) : la majorité des articulations sont superficielles et donc accessibles ; au niveau de la hanche et de l'épaule dans une moindre mesure, cette recherche sera impossible et seule la limitation douloureuse de l'articulation sera analysée ;

 

Fig. 21-1 :Épanchement articulaire du genou gauche : on note la présence d'une tuméfaction du genou prédominant sur son versant supérolatéral avec disparition des reliefs de la patella.

• une limitation de l'amplitude articulaire passive et active d'origine antalgique ou en rapport avec une arthropathie sous-jacente ;
• l'importance du retentissement fonctionnel, boiterie ou flessum par exemple, résultant de la douleur et de la limitation articulaire.

Il est important de connaître les diagnostics différentiels des épanchements articulaires :

• une ténosynovite, qui est un épanchement situé dans les gaines tendineuses. Certains tendons sont entourés d'une gaine synoviale notamment lorsqu'ils passent au-dessus d'une zone à risque de friction (cheville, extenseurs des doigts). Dans ce cas, la tuméfaction se situe autour du tendon atteint et non dans l'articulation ;
• une bursite (ou hygroma) : il s'agit d'une inflammation d'une bourse séreuse de glissement, qu'elle soit sous-cutanée (coude, genou) ou profonde (bourse sous-acromio-deltoïdienne) ;
• une lésion cutanée inflammatoire, en particulier un érysipèle : érythème superficiel en « carte de géographie » avec mobilités articulaires normales ;
• un œdème douloureux des parties molles, en particulier lors d'une thrombose veineuse profonde ; dans ce cas, il n'y a ni rougeur ni douleur à la mobilisation de l'articulation.

2.2.2 - Examen général

Il recherche :

• des signes généraux, en particulier la fièvre, qui évoque une étiologie septique, plus rarement microcristalline, parfois rhumatismale (maladie de Still, polyarthrite rhumatoïde) ;
• des signes extra-articulaires qui orientent l'enquête étiologique en particulier devant une polyarthrite (détaillés plus loin dans le tableau 21.1).

3 - Ponction et analyse du liquide articulaire

3.1 - Technique de ponction articulaire

La ponction articulaire devra être systématique devant tout épanchement inexpliqué .
Il n'est pas recommandé d'effectuer dans le même temps une infiltration cortisonique car, par définition, si le liquide articulaire est analysé, c'est que l'étiologie de l'épanchement n'est pas connue.
Toutes les articulations périphériques peuvent être ponctionnées. Les articulations les plus superficielles sont les plus faciles à ponctionner directement (genoux, chevilles, poignets). Les articulations plus profondes (hanches) nécessitent un écho- ou radioguidage.
Les contre-indications (qui restent relatives en cas de suspicion d'arthrite septique) à une ponction articulaire sont :

• des lésions ou une infection cutanée au niveau du site de ponction ;
• des troubles de la coagulation par coagulopathie ou traitement anticoagulant suprathérapeutique particulièrement pour les articulations profondes (coxo-fémorale par exemple) ;
• une thrombopénie < 50 G/l ; il n'y a cependant pas de contre-indication absolue et le compte plaquettaire seuil pour effectuer une arthrocentèse n'a pas été clairement défini ;
• du matériel prothétique articulaire (à faire en milieu chirurgical si possible).

La procédure exige une préparation cutanée antiseptique. La position du malade, le choix du matériel et le choix de la voie de ponction sont fonction de l'expérience de l'intervenant et de la localisation de l'épanchement (fig. 21.2).

Fig. 21-2 :Ponction articulaire du genou.

La voie supérolatérale est la plus utilisée pour ponctionner le genou. Le patient est installé en décubitus dorsal, genou droit tendu, quadriceps détendu. Le point de ponction se situe 1 cm au-dessus et 1 cm en dehors du coin supérolatéral de la patella. Après avoir légèrement subluxé la patella, l'aiguille doit être dirigée sous la patella, dans le sillon intercondylopatellaire.

3.2 - Analyse du liquide articulaire

Toute analyse du liquide articulaire comprendra une étude de l'aspect macroscopique du liquide au décours de la ponction (fig. 21.3) :

• un liquide jaune citrin translucide et visqueux, très probablement mécanique ;
• un liquide trouble et fluide, très probablement inflammatoire ;
• un liquide purulent ;
• un liquide hémorragique (hémarthrose).

 

Fig. 21-3 :Aspect macroscopique du liquide articulaire après la ponction.
L'aspect du liquide articulaire va de jaunâtre et transparent (liquide mécanique, A), à trouble (B) et puriforme (C). L'image D montre un liquide purulent et hémorragique dans un contexte d'arthrite septique où l'inflammation synoviale majeure est responsable du saignement intra-articulaire.

Cela ne remplacera pas les analyses du liquide articulaire qui seront de trois types (cf. encadré).

Analyses du liquide articulaire

Analyse cytologiqueAvec numération et typage cellulaire.
Cette analyse est indispensable car elle permet de différencier liquide inflammatoire de liquide mécanique :

• leucocytes < 2 000/mm³ : liquide mécanique ;
• leucocytes > 2 000/mm³ : liquide inflammatoire ;

La formule du liquide est peu informative car la richesse en polynucléaires neutrophiles n'est pas caractéristique d'une étiologie particulière notamment infectieuse et peut se rencontrer dans les rhumatismes inflammatoires.
Analyse microbiologiqueIndispensable pour toute ponction articulaire . Le diagnostic d'arthrite septique repose en effet sur l'identification de l'agent pathogène par examen direct et culture du liquide articulaire, qui doit être prolongée (14 jours) en cas de suspicion forte d'infection. Un envoi en mycobactériologie ne sera pas systématique et sera réservé aux suspicions de tuberculose articulaire.
Analyse microcristallineAvec recherche et identification de microcristaux :

• cristaux d'urate de sodium dans la goutte ;
• cristaux de pyrophosphate de calcium dans le rhumatisme à pyrophosphate de calcium.

 

4 - Démarche diagnostique devant un épanchement articulaire

Dans cette partie, on différenciera la démarche en fonction de la présentation mono-, oligo- ou polyarticulaire, qui conduit à des diagnostics complètement différents.

4.1 - Démarche diagnostique devant une atteinte monoarticulaire (fig. 21.4)

L'élément clé du raisonnement est la nature mécanique ou inflammatoire de l'épanchement.

Fig. 21-4 :Conduite à tenir devant un épanchement articulaire.
SDRC : syndrome douloureux régional complexe.

4.1.1 - Nature de l'épanchement

Liquide articulaire mécanique

Le liquide articulaire mécanique est jaune clair, transparent et visqueux. Ce liquide est pauvre en cellules (moins de 2 000 leucocytes/mm³), stérile et sans cristaux.
Suivant le contexte et la radiographie standard, les diagnostics à évoquer sont :

• une arthrose en poussée ;
• des lésions méniscales, chondrales ou ostéochondrite.

À ce stade, l'enquête étiologique reposera avant tout sur l'âge du patient, le mode de début (brutal, aigu, éventuellement avec traumatisme ou progressif), la localisation de la douleur, l'aspect radiographique.
À noter qu'une ostéonécrose aseptique ou une algodystrophie peuvent s'accompagner d'un épanchement réactionnel mais que d'autres symptômes sont généralement révélateurs de ces pathologies.
En cas de normalité des radiographies et en l'absence d'orientation évidente, une IRM pourra être discutée.

Liquide articulaire inflammatoire

Le liquide articulaire inflammatoire est trouble. Il est riche en cellules (plus de 2 000 leucocytes/mm³).

• Les principes hiérarchisés de l'enquête étiologique devant une arthrite récente justifient trois étapes :
  – la priorité est d'éliminer une arthrite d'origine infectieuse : urgence diagnostique ;
  – éliminer ensuite le rhumatisme microcristallin, le plus fréquent ;
  – rechercher enfin des arguments pour un rhumatisme inflammatoire débutant.
• En faveur de l'étiologie infectieuse (cf. arthrite septique, item 156 au chapitre 11) : le liquide sera inflammatoire, souvent trouble, voire puriforme (> 50 000 leucocytes/mm³), sera considéré comme possiblement septique d'autant plus s'il s'agit d'une monoarthrite qui évolue dans un contexte infectieux (fièvre, frissons…), de porte d'entrée éventuelle (chirurgie articulaire récente, infiltration cortisonique…) et d'éventuelle immunodépression. C'est une urgence diagnostique et thérapeutique du fait du risque de dissémination systémique et du risque d'évolution destructrice articulaire rapide. Le diagnostic repose sur l'identification bactérienne par examen direct et culture. Cette culture nécessite parfois d'être complété, selon le contexte clinique dont il est important d'informer le médecin biologiste, par des techniques de culture sur milieux spécifiques (gonocoque, mycobactéries…). Il faut parfois avoir recours à la biopsie synoviale pour affirmer le diagnostic.
• En faveur de l'étiologie microcristalline (cf. item 198 au chapitre 19) : le diagnostic repose sur l'identification et la caractérisation des cristaux au microscope à lumière polarisée, ainsi que sur les arguments cliniques et d'imagerie. Le liquide est inflammatoire avec même parfois un aspect puriforme dans les formes aiguës de goutte ou de chondrocalcinose.
• En faveur d'un rhumatisme inflammatoire (cf. items 117 au chapitre 6, 194 au chapitre 15, 196 au chapitre 17 et 197 au chapitre 18) : le liquide est inflammatoire et parfois plus polymorphe (polynucléaires neutrophiles, lymphocytes, monocytes) même si on peut voir des liquides riches en PNN. L'atteinte est plus souvent oligo- ou polyarticulaire. Il s'agit toujours du diagnostic que l'on évoque à la fin du raisonnement clinique.

Cas particulier : l'épanchement hémorragique, ou hémarthrose

L'hémarthrose traduit toujours la présence d'un saignement intra-articulaire favorisé par un traumatisme et/ou un trouble de la coagulation. Dans ce cas, le liquide hémorragique est « incoagulable », ce qui permet de le distinguer d'un liquide hémorragique par accident de ponction qui est coagulable.
Le saignement de la synoviale peut être lié à :

• un traumatisme avec des lésions ligamentaires et/ou ostéoarticulaires ; par exemple, entorse d'un ligament croisé du genou (c'est le cas le plus fréquent) ;
• une inflammation aiguë de la synoviale liée à des microcristaux (surtout une chondrocalcinose) ou plus rarement une infection aiguë ;
• un trouble de la coagulation :
  – l'hémophilie A (plus rarement B) ;
  – celle-ci peut être révélée dès la petite enfance (acquisition de la marche) par une hémarthrose ;
  – plus rarement d'autres troubles de la coagulation (maladie de Willebrand, thrombopénie, surdosage en AVK) peuvent aussi se compliquer d'hémarthrose ;
  – une lésion tumorale de la membrane synoviale rare, en particulier une synovite villonodulaire.

4.1.2 - Autres examens complémentaires d'orientation diagnostique

Ils sont à envisager en fonction de l'étiologie suspectée. De façon générale, les examens biologiques périphériques n'ont que peu de valeur d'orientation diagnostique en dehors de la bactériologie et de la recherche d'une dysimmunité.

Analyses biologiques

• Biologie inflammatoire : l'augmentation de la CRP a peu de valeur d'orientation diagnostique. Par exemple, une arthrite microcristalline peut entraîner une élévation très importante de ce marqueur et ne permettra pas de la différencier d'une origine septique.
• NFS : l'hyperleucocytose n'a pas non plus une grande valeur diagnostique.
• Bilan de coagulation : en cas d'hémarthrose.
• Examens à la recherche d'une cause infectieuse : hémocultures.
• Uricémie : l'existence d'une hyperuricémie (> 360 μmol/l) peut orienter vers une goutte, en sachant qu'une hyperuricémie peut être asymptomatique et que l'uricémie peut être normale lors d'un accès aigu de goutte .
• Bilan auto-immun : uniquement à la fin de l'enquête diagnostique, quand l'origine septique et l'origine cristalline ont été éliminées : recherche du facteur rhumatoïde (FR), des anticorps anti-peptides citrullinés (ACPA) et des anticorps antinucléaires (ANA).

Examens radiographiques

Les radiographies comprendront au minimum des radiographies standards bilatérales et comparatives des articulations touchées.
On peut retrouver des anomalies (déminéralisation en bandes, pincement de l'interligne articulaire, érosions osseuses, liseré de chondrocalcinose), mais elles peuvent être normales initialement, aidant peu au diagnostic étiologique.

4.2 - Démarche diagnostique devant une atteinte oligoarticulaire ou polyarticulaire

La démarche est différente car, même si possible, l'étiologie infectieuse est dans ce cas beaucoup moins probable.

• On s'orientera alors vers un rhumatisme microcristallin ou inflammatoire.
• La ponction du liquide articulaire sera tout de même systématique pour orienter le diagnostic comme dans le cas d'une mono-arthrite.
• La présentation clinique et la recherche de signes extra-articulaires (tableau 21.1) seront les éléments clés pour orienter le diagnostic étiologique.
• La présence de douleurs diffuses sans étiologie spécifique retrouvée doit faire évoquer le diagnostic de fibromyalgie :
  – les douleurs apparaissent le plus souvent progressivement ;
  – elles sont invalidantes par leur intensité, leur diffusion et leur possible horaire nocturne, contrastant avec un examen somatique normal ;
  – elles sont diffuses et siègent le plus souvent sur des zones d'insertion tendino-musculaire ;
  – elles sont souvent associées à d'autres manifestations comme l'asthénie, des troubles du sommeil, des paresthésies des extrémités, des céphalées, des troubles digestifs, des troubles anxiodépressifs…
• La fibromyalgie peut cependant se surajouter à une maladie chronique telle qu'une polyarthrite rhumatoïde et toute la difficulté sera alors de différencier une réelle atteinte organique, qui va nécessiter un traitement spécifique, des manifestations fibromyalgiques.

 

Tableau 21.1 :   Orientation diagnostique face à une oligo- ou polyarthrite caractérisée par des signes associés.

Peau

• Éruption lupique du visage et des zones photoexposées
• Livedo, ulcères du syndrome des anti-phospholipides
• Sclérodactylie de la sclérodermie
• Lésions cutanées de vascularite
• Érythème intermittent de la maladie de Still
• Érythème noueux de la sarcoïdose, d'une maladie inflammatoire chronique inflammatoire, d'une arthrite réactionnelle ou d'une maladie de Behçet
• Nodules rhumatoïdes
• Psoriasis cutané du cuir chevelu et des ongles
• Pustulose palmoplantaire du SAPHO
• Antécédent d'érythème migrant de la maladie de Lyme
• Érythème viral (parvovirus, rubéole)
• Tophus goutteux

Sphère ORL
 

• Aphtose buccale de la maladie de Behçet
• Atteinte des glandes salivaires du syndrome de Gougerot-Sjögren
• Atteinte du parodonte et perte dentaire des sclérodermies et du syndrome de Gougerot-Sjögren
• Lésion du nez de la granulomatose avec polyangéite et de la polychondrite atrophiante
• Lésions des oreilles de la polychondrite et les tophus goutteux
• Foyers infectieux des rhumatismes post-streptococciques, post-infectieux et de l'endocardite infectieuse

Yeux
 

• Sécheresse et kératoconjonctivite du syndrome de Gougerot-Sjögren
• Sclérite de la PR et des vascularites
• Conjonctivite du syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
• Uvéites des spondyloarthrites et entérocolopathies, Behçet et sarcoïdose

Cœur
 

• Valvulopathie des rhumatismes articulaires aigus, endocardite aseptique lupique et des spondyloarthrites
• Péricardite du lupus ou de la PR

Atteinte vasculaire
 

• Phlébite de la maladie de Behçet et du syndrome des anti-phospholipides
• Syndrome de Raynaud de la sclérodermie ou d'une autre connectivite
• Lésion artérielle ou artériolaire d'une vascularite

Poumon
Plèvre
 

• Infiltrats parenchymateux des pneumopathies infectieuses, connectivites, vascularites, lymphomes
• Lésion parenchymateuse des vascularites (granulomatose avec polyangéite), tuberculose, sarcoïdose ou cancer
• Pleurésie des lupus, PR, cancer, tuberculose
• Adénopathies médiastinales des sarcoïdose, lymphome, tuberculose ou cancer

Tube digestif
 

• Diarrhée infectieuse d'une arthrite réactionnelle
• Troubles digestifs des MICI et de la maladie de Whipple
• Douleurs abdominales de la maladie périodique

Foie
 

• Syndrome ictérique ou autres anomalies hépatiques des hépatites virales (B, C), hépatites auto-immunes

Rate
Ganglion
 

• Splénomégalie d'une infection chronique (endocardite) ou d'un lymphome
• Adénopathies des infections, lymphomes, lupus, vascularite, sarcoïdose, PR

Rein
Appareil urogénital
 

• Atteinte rénale d'un lupus ou d'une vascularite
• Urétrite, balanite des gonococcies, arthrites réactionnelles
• Aphtose d'une maladie de Behçet, d'une maladie de Crohn
• Colique néphrétique de la goutte

Système nerveux central et périphérique
 

• Neuropathies périphériques des Gougerot-Sjögren, vascularite, PR
• Atteintes centrales des lupus, vascularite, syndrome des anti-phospholipides, Behçet, syndrome de Gougerot-Sjögren, maladie de Lyme

 

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Légende :

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